祛湿利水经典方剂五苓散

五苓散出自《伤寒论》，是仲景的利水名方，具有温阳化气利水之功，用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证，临床使用广泛，效果显著，堪称千古利水第一名方。五苓散在药物组成，配伍特点，主治病机以及服用方法等方面颇具深意，值得中医学者仔细玩味，领会经方魅力之所在。

五苓散药物组成

五苓散有茯苓、白术、桂枝、泽泻、猪苓五个药物组成。其中猪苓、白术、茯苓各一十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两。那么五味药之间的剂量比为：白术：猪苓：茯苓：泽泻：桂枝等于3：3：3：5：2，根据汉代与现代度量衡的换算，24铢等于1两，16两等于1斤，1斤等于现在的250克，进行计量换算五苓散一剂方中各药物的剂量约为茯苓12克，白术12克，猪苓12克，泽泻20克，桂枝8克。

而在《金匮要略》中关于五苓散药物组成的记载，方剂中药物的种类没有改变，而药物的用量则是按照比例给出，其中泽泻一两一分，猪苓，茯苓，白术各三分，桂枝二分，这里的分不是计量单位，而是比例概念，按照一两为四分，那么五苓散各药物之间的剂量组成比依旧是茯苓：白术：猪苓：泽泻：桂枝用量比值也是3：3：3：5：2。目前，关于五苓散的服用方法，包括散剂和汤剂两种。散剂一般按照原剂量服用，也可以按照剂量固定比服用，而汤剂的服用，则可以参考以上计算出的剂量。自古就有经方不传之秘在于用量。因此，科学、客观地把握五苓散的剂量，对于提高临床疗效具有积极作用。

五苓散配伍特点

五苓散，作为散剂，取发散之意，五味药之间，相互为用，相互为使，从而达到温阳、化气、利水、健脾之功效，利水以去水邪停蓄之标，温阳以治水饮内停之本，健脾则取五行相克制化之理，培中土以制停水。故仲景以猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术甘温健脾，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味药合用，共奏外解表邪，内通水腑，导水外出之功。成无己说：“苓者，令也，号令之令矣，通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也”，指出五苓散即为通行水液之方。

成氏又说：“水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣，白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒，泄饮导溺，必以咸为助，故泽泻为使，桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，散湿润燥，可以桂枝为使”。可见，五苓散全方一利、一补、一化，攻补相兼，宣摄阖合，化以助利，补以助化，补化相生，使体内停蓄之水一则随小便而出，一则随阳气而蒸化布达周身，又可使身体内外之阳气周流气化，以防水饮再次停蓄。由是观之，五苓散的配伍特点使得其不仅能治水停之标，更重在治水停之本。

五苓散在《伤寒论》原文是否有兼表证

五苓散条文见《伤寒论》第71至74条，以及386条。一般认为第71至74条是表里同病，而386条的霍乱是否有表证还没有定论，因此，后世把五苓散的应用概括为“有表证可用，无表证亦可用”。本文讨论五苓散能否治疗表证的问题，将集中讨论第71至74条内容（以下简称四条条文）。

不少注家认为四条条文所指的是蓄水兼表证，如成无己说，“五苓散和表里、散停饮”；刘渡舟说，“证为膀胱蓄水兼表邪，故予五苓散表里双解”；陈亦人说，“病机仍是（指74条）蓄水兼表，所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散”。各版教材亦持同样观点。对于四条条文是否兼有表证，历来虽无大异议，但深入研究《伤寒论》发现，这几条原文似乎并不一定兼有表证。

蓄水兼表的相关条文包括71条，“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；72条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；第73条，“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”；第74条，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”四条条文中，可以反映表证的证候包括脉浮、微热、汗出三个症状，但这三个症状所反映的也不一定是表证。参看猪苓汤的条文，第223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”其中的证候表现，跟第71条所说的十分接近，只是微热与发热、消渴与渴欲饮水的不同，临床上难以鉴别。两条文文字相似，却没有人说猪苓汤能够治表证，因此，单看这些证候，是不能说明第71条是兼表证的。

五苓散有表证的论据是什么？以下逐一讨论：

1.以方测证

五苓散中有桂枝，因而猜想能够解表，但这点实在费解，桂枝在方中用量极少，是没可能起发汗作用的。桂枝亦非一定是解表药，正如冉雪峰说：“各家见有桂枝，即扯向太阳，见有大黄，即扯向阳明，经论旨意毫未领略。”桂枝在五苓散中是起温阳化气作用的，而非发汗解表。

2.条文开首的“伤寒”、“中风”等词

第73条五苓散证一开首说：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”因此，或以为这即是“太阳伤寒”。但实际上，在《伤寒论》中的“伤寒”、“中风”等词，多是指病情一开首的来路，而非直接等于该条的病名。例如《伤寒论》第38条的大青龙汤证一开首说“太阳中风”，但显然大青龙汤证并不属于“中风”。其后第39条即说“伤寒，脉浮缓”，假若是典型“伤寒”应当见“浮紧脉”，显然此证亦非典型“伤寒”。又如第99条一开首即说“伤寒四五日”，没有经过误治而选用了小柴胡汤，可知“伤寒”是就病情来路而言，并非指太阳伤寒。因此，不能拘泥于病名，而应从脉证判断条文病机。

3.小便不利

一般认为，五苓散证中出现小便不利是因为邪从太阳经入腑，因此可有太阳表证存在。但小便不利明显不是表证必然的表现，而且在《灵枢·病本》提到，“大小便不利，治其标”，《素问·标本病传论》又说，“大小不利治其标”，“间者并行，甚者独行”。仲景重视经典，定当遵守这些基本戒律，在小便不利的急重情况下，仲景岂有表里同治之理？即使有表证，也必遵从先里后表的原则。