大黄附子细辛汤专攻肝脾寒实证

大黄附子细辛汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。”大黄附子细辛汤是开温下法之先河的方剂，后世之温脾汤即以该方加减而成。

大黄附子细辛汤是论述寒实内结证治的处方。《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》一语道破天机：“腹满而痛，脾实邪也；胁下满痛，肝实邪也；发热若脉数大，胃热实邪也。今脉紧弦，脾寒实邪也，当以温药下之，故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者，以散其肝邪，此下肝脾寒实之法也。”明确地指出该寒实证是肝脾寒实。医家认为胁下“偏”痛，应为胁下“满”痛之意。笔者认为“偏”有动感，张仲景可能是指患者在剧痛时，向侧面挤压的动态，还可以解释为左胁下或右胁下痛，并非一定要两胁下俱痛，但是该胁下是指两胁以及腹部的病位而言。

对于“发热”一词的理解，多数学者用排除法，或者是推论而言。这里所说的“发热”，不是指的表证，也不是阳明腑实证。因为表证发热，其脉当浮；阳明腑实证发热，其脉当数。本证发热脉象紧弦，即由寒实内结、阳气郁滞、营卫失调所致。《成方便读》中曰：“此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。”

《删补名医方论》引喻嘉言论曰：“仲景治伤寒热邪痞聚心下，而挟阳虚阴盛之证，用附子泻心汤之法矣。其杂证胁下偏痛发热为阳，其脉弦紧为阴；是则知阳中阴邪上逆也，复立此温药下之一法。然仲景谆谆传心，后世领略者鲜。”对于寒实互结之证，寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血瘀阻，腹痛自然而生。然寒邪阻于肠道，传导失职，大便不通也是该证所见。积滞阻遏，气机被郁，则生郁热。阳气不能布达于四肢，则手足厥逆。在临证中可见舌苔白腻、脉弦紧为寒实之证。治当温下，大黄味虽苦寒，但佐以附子、细辛之品辛散大热，虽寒性被制，但清热之效仍存，更可取其泻下之功。互制而不失其性，相补而共建其功，三药协力而成温下之剂。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中又云：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移，脉数弦者，当下其寒。脉紧大而迟者，必心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”“紧”者“坚”也，紧数相合则为弦脉；脉大者为阳，弦紧迟者为阴。对于寒而言，数脉是阴凝于阳之数，非阳气生热之数也。仲景公曰之“当下其寒”“阳中有阴，可下之”，是从其脉学理论中指出了温下的根据。然世人但知寒下一途，不知有温下一法。盖暴感之热结，可以寒下，久积之寒结，亦可寒下乎？

仲景公创温下一法，用于肝脾寒实一证。在临床中广泛应用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等。现代医学研究表明，该方在泻下、抗感染、镇痛等方面确有佳效。柯琴、喻嘉言、吴鞠通等先哲对该方都有深入探讨。

大黄附子细辛汤功用：温阳散寒，泻结行滞。临床主治寒积里实，见腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔白腻，脉紧弦者。也就是说寒湿偏注，而见身体某侧、某处疼痛是较为对应的临证思维。

发热而脉弦紧，弦紧提示寒实，发热呢，当然就要和弦紧脉结合看，这样就可以得出有瘀血的结论。综合来看，就是一个寒积偏痛的意思。

这个大黄，谁都知道它攻下的功能，但是，它的清热功能和活血化瘀功能是很厉害的，绝对不能忽视。这既有利于这个大黄功能的把握，也有利于较为透彻实在的掌握这个大黄附子细辛汤。

这个大黄附子细辛汤针对的情况，是来自于阳气不足，脾胃虚寒，运化不良，腑气不通，久则水结成冰，蓄积不通，所以便秘腹痛，又由于虚寒之气逆抢胁下，所以就胁痛了。腹痛和胁痛，可合并出现，也可单独出现，但是必须合并便秘。

由于阳气不能达于四肢，病人还会出现手足逆冷。胃肠道的积滞，导致气郁发热，这是第一个，久郁会致瘀，因为气不行则血也不行，血瘀也会发热，因此，病人的发热，既有来自于气滞的一部分，也有来自于血瘀的一部分。

所谓的舌苔白腻而脉弦紧，是个寒实的指针。所以用附子温阳祛寒，大黄的清热化瘀荡涤，细辛的温散搜剔，合作来治这个病。

在仲圣的书里面，寒邪深伏阴分，用附子细辛来合作。所以阳衰而表寒实用麻黄附子细辛汤，阳衰而里寒实结用大黄附子细辛汤，一里一外，其对比是非常明显的。为什么里寒实结用大黄附子细辛汤呢？寒非附子不可回阳，久积非大黄推荡不可去，而寒凝又非细辛不能散。所以要这样用。

通过原方比例看，大黄三两，附子三枚。这个附子的量，比麻黄附子细辛汤重得多。一般的附子，也就三十克左右一枚，跟汉制一两差不多。因此三枚附子的量应该是稍大于或等于大黄的量，大黄绝对不能大于附子的量，否则就会反了方向，影响回阳温阳了。而大黄相对于三承气，用量都要小些，这就充分强调了该方温阳的特质，这个不能乱。

这个大黄，它在峻下时，是后下的。在轻下和缓下法里，是同煎的。在大黄附子细辛汤里，这三个药是同煎的，所以在缓下的范围。仲圣对元气的顾护是非常在意的，附子和细辛是阳药，在人体里比阴药大黄跑得快，是温阳在先，攻下在后的，附子温阳，细辛开路，既顾护了阳气，又减轻了大黄攻坚的压力。

服药方法也很别致，“服后如人行四五里，进一服”。也就是服第一次药和第二次药的时间间隔是半个钟左右。是持续攻击，推波助澜，有利于较快解决问题。这么一个看起来简单的药方，其中却又大有深意，可见仲圣论广汤液时是何等的严谨细致。

这个四肢厥冷，我们很容易想到四逆散和当归四逆汤证里的“四逆”，四逆散的四逆是阳郁不达，需要舒展，而当归四逆，是血虚寒不载气阳，是运输力低下，所以要补血温经，通达阳气。

而这个大黄附子细辛汤，就是一个寒实阻塞阳气，和四逆汤的阳气衰微还是不一样的，所以用大黄附子细辛汤，而非使用四逆辈。

那么，正常运用，便通厥回就可以了。如果便通而厥不回呢？当然可以考虑当归四逆，黄芪建中加味。如果便通后，持续稀溏呢？毫无疑问要建中益肾，调整过来。

其实圣人给的是方向和思路，真正的细节管理在于自己。